לידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי

ליוויתי את ו' ובן זוגה בלידתה השניה, לאחר שהראשונה הייתה בניתוח קיסרי (בגלל מצג עכוז). לאחר הלידה כתבה ו' את סיפור הלידה שלה, ונתנה לי לקרוא. קראתי והתרגשתי, כמובן מכל תהליך הלידה, אך בעיקר מהתיקון, הריפוי והחיזוק שלידה זו הביאה לחייה.

בקשתי את רשותה לשתף אחרות ואחרים בחוויות שלה, במחשבה שזה יכול לחזק ולתמוך בנשים השוקלות האם כדאי לצאת ל"מסע" של לידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי.

הדברים שכתבה ו' הם ההשראה לכתיבת המאמר וקטעים מסיפור הלידה שלה מופיעים בסופו.

בעבודתי כדולה אני פוגשת יותר ויותר נשים, שלידתן הראשונה הייתה בניתוח קיסרי וכעת לקראת הלידה השנייה הן מעוניינות ללדת בלידה נרתיקית.

לידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי או בעברית לנל"ק.

המושג באנגלית הוא VBAC או TOLAC (try of labor after caesarian).

הסוגיה האם וכיצד לגשת ללידה זו  מורכבת ביותר, לרוב היולדת באה עם חוויה של טראומה, כישלון או אכזבה מלידתה הקודמת, לעיתים קרובות המידע וההמלצות שהיא מקבלת מהרופאים המטפלים אינם תומכים בבחירתה ללדת לידה נרתיקית.

אנסה לבחון את נקודת ההשקפה הרפואית, את הקשיים והאתגרים העומדים בפני היולדת ובן זוגה וכמובן את האפשרויות להכנה והתכוננות ללנל"ק.

ע"פ מחקרים 70-80% מהנשים שתנסנה לנל"ק תצלחנה.

קרע ברחם הוא תופעה נדירה והסיכון לכך עומד על פחות מ-1%.

ישנן התוויות נגד ברורות לגבי לנל"ק:

™    צלקת אורכית ברחם, מקיסרי קודם או ניתוח רחם אחר.

™    סוג צלקת קודמת לא ידוע, כאשר הניתוח היה בהתוויה בה שכיח חתך אורכי (מנח רוחבי, מצג עכוז, או רוחבי בפג).

™    הערכת משקל עובר מעל 4 קג' – במקרה זה יש הסתייגות, כיוון שלעיתים קרובות בשלבי ההריון האחרונים, הערכת המשקל אינה מדויקת.  

™    בסוכרת הריונית, אם הערכת המשקל 4 קג'.

™    מצב של שליית פתח.

™    מצג עכוז או מצג אחר שאינו ראש.

הרופאים נוטים לציין התוויות נגד נוספות שאינן חד משמעיות ועצם העלתן מחלישה את רצונה של היולדת בלנל"ק:

™    קיסרי קודם כתוצאה מחוסר התקדמות או התקדמות איטית של הלידה (דיסטוציה). חוסר התאמה ראש/אגן בלידה קודמת – המחקר מראה הצלחה של 2 מ-3 מקרים (ע"פ Goer).

™    חשד לתינוק גדול – יש הרבה טעויות בהערכת משקל בשלב סיום ההיריון. גם אצל תינוקות שהוערכו כ-4 קג' אחוז הלנל"ק שנצפה בשלושה מחקרים היה 50-75%. (Goer)

™    הריון עם תאומים, הרחם מאד גדול ומתוח – לא סיבה חזקה לוותר על לנל"ק (ע"פ דר' שיפטן, יום עיון בנושא).

™    סוג הצלקת הרחמית לא ידוע. אלא אם הקיסרי הקודם נעשה בדרום אמריקה, או במדינות ספציפיות אחרות או שהייתה סיבה ספציפית לחיתוך אורכי, ב-99% מהניתוחים הצלקת רוחבית.

™    צלקת אורכית נמוכה, נעשה לעיתים כשהתינוק פג, צלקת זו חזקה כמו צלקת רוחבית.

™    שני ניתוחים קיסריים, אמנם מעלה את הסיכון להפרדות הצלקת אך עדין אפשרי לנל"ק – למרות שרוב בתי החולים לא מאפשרים זאת ודעת הרופאים אחידה.

לגבי התוויות אלו, יש לבחון כל מקרה לגופו ולראות האם מתאים ליולדת לצאת ל"מסע" של לידה נרתיקית.

אחד הדברים המשמעותיים ביותר בלידה בכלל ובלנל"ק בפרט הוא האמון שיש ליולדת ביכולות שלה וביכולת של גופה ללדת לידה נרתיקית.

™    מה מחזק אמון הזה?

™    מה מחליש אותו?

™    מי הגורמים המחזקים או המחלישים?

עמדתו של הרופא המטפל:

מחקרים מצאו שכאשר רופאים מעודדים (בצורה אמיתית) נשים ללנל"ק, רובן עושות זאת, כאשר הם אינם אומרים כלום או נוהגים בניטרליות, רוב הנשים אינן ניגשות ללנל"ק. כאשר הרופאים לא עודדו נשים, גם אם היולדת רצתה לידה נרתיקית, אף אחת לא ניסתה זאת (Goer).

לימוד האינטראקציה בין היולדת לרופא מראה 3 רמות של חוסר איזון בכוחות:

1)       היולדת נלחמת ומפסידה.

2)       היולדת לא נלחמת, כי היא יודעת שלא תוכל לנצח.

3)       ברמה הגבוהה ביותר של חוסר איזון הכוחות, המניפולציה של הרופאים גורמת ליולדת לפעול כנגד האינטרס האמיתי שלה, אך היא שלמה עם זה.  זה המצב האופייני בניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר.

מעקב אחרי  המהלכים של הרופאים המיילדים בארה"ב מראה כי יש הרבה "הפחדה" של האישה מסיבוכים ובעיות העלולות להיגרם בלנל"ק, לעומת זאת אין הדגשה של הסיבוכים והסיכונים בניתוח קיסרי אלקטיבי – הסיבה העיקרית העומדת מאחורי זה היא רפואה הגנתית והפחד מתביעות.

רוב הרופאים יציגו ליולדת את סיכויי הכישלון ולא ההצלחה: "30% שלא תצליחי ללדת וגינאלית" וזאת ללא התייחסות לסיבת הניתוח הראשון שיכולה להשפיע על סיכויי ההצלחה בלידה הנוכחית.

סיפור מקרה המדגים זאת:

פנתה אלי יולדת י', לידה ראשונה – תאומים בניתוח קיסרי. כעת בלידה חוזרת. מאד מתלבטת, המון שאלות לגבי הלידה הנוכחית, מאד לא בטוחה ברצון וביכולת ללדת נרתיקית. בסופו של דבר החליטה על לנל"ק עם ליווי שלי כדולה. לפני ההחלטה נקבע כבר תאריך לניתוח בשבוע 39.

הרופא שלה מאד המליץ על לידה נרתיקית בתנאי שזו תתרחש לפני התאריך שנקבע לניתוח קיסרי. הסיבות לכך: חשש לצלקת, שהתינוקת תהייה גדולה (למרות שהנתונים לא הצביעו על תינוקת גדולה).

כמובן המלצתו של הרופא על לנל"ק ב"תנאים" מגוחכת ובלתי אפשרית.

בסופו של דבר היולדת בצעה את הניתוח בתאריך המתוכנן, כפי שרצתה מלכתחילה, ואף לא חיכתה להתחלה כלשהיא של הצירים (בתאריך המתוכנן הרופא האישי שלה יכול להיות בניתוח, לאחר מכן הוא נסע לחו"ל... האם זו סיבה לשלוף את התינוקת?!).

מה ניתן לומר לאישה כזו? המניפולציות של הרופאים, יחד עם חוסר הביטחון והחשש של היולדת, לא משאירים הרבה אפשרויות.

האם זו הבחירה שלה? האם זו בחירה מודעת ומושכלת? כן זו הבחירה שלה אך היא נתמכת בהפחדות, באמונות ובעיקר באמונה האדירה שיש לנו ברופאים ובמערכת, שכביכול יודעים טוב מאיתנו לגבי גופנו ויכולתנו. אמונה זו מחלישה משמעותית את האמונה שלנו ביכולתנו ובגופינו – וזה הבסיס העיקרי לעבודה בהכנה ובהתכוננות לקראת לנל"ק.

אילו גורמים יקדמו לנל"ק?

©      צוות (מיילדת, תומכת לידה, רופא) בטוח, עם אחוזי לנל"ק גבוהים (70% ומעלה). צוות מעודד.

©      מחויבות מצד היולדת לנחישות ללידה נרתיקית.

©      להימנע מהרדמה אפידוראלית:

×      האפידורל מוריד את הסיכוי ללידה נרתיקית. גורם למצבים של ירידה בקצב לב העובר מעבר לנורמאלי, ב-10% מהלידות. הסימן האמין ביותר לכך שהצלקת נפתחת הוא ירידה לא נורמאלית של קצב פעימות לב העובר, ולכן האפידורל מעמיד את היולדת בסיכון גבוה יותר לקיסרי דחוף, בחשד לפתיחה של הצלקת.

×      אפידורל מעכב פעמים רבות את ירידת העובר דרך האגן אל תעלת הלידה, את השלב השני של הלידה. לכן במקרים בהם הניתוח הראשון בוצע בגלל חוסר התקדמות הלידה בסוף השלב הראשון או בשלב שני, מומלץ מאוד להימנע מאפידורל, לאפשר התקדמות התהליך בשלבים אלו.

×      הרדמה אפידוראלית לא מאפשרת ליולדת להרגיש כאבים בבטן המרמזים על קרע של הצלקת (במידה ויהיו כאלו).

©      למרות שרצוי להימנע מאפידורל חשוב לזכור שהוא קיים ואפשרי במידת הצורך.

©      גמישות בזמנים - חשוב לא להיצמד לגבולות זמנים שרירותיים, אין הוכחות לכך שאורך הלידה משפיע על הצלקת. יש להתייחס אל הלידה כלידה ראשונה.

©      חיבור רציף למוניטור עוברי  – זו שאלה מאד משמעותית. כיוון שבלנל"ק רצוי מוניטור לעיתים קרובות או רציף (בעיקר בשלבי הלידה המתקדמים), חשוב לבדוק בחדר הלידה מה הנהלים לגבי מוניטור – מאיזה שלב של הלידה נדרש ניטור רציף או לעיתים קרובות? האם קיים מוניטור אלחוטי?

סוגיית המוניטור:

כיוון שקצב לב תקין של העובר הוא אחת האינדיקציות לכך שאין בעיה עם הצלקת ברחם, בלנל"ק נוטים לנטר ברציפות או לעיתים מאד קרובות. הבעיה העיקרית עם הניטור היא הגבלת יכולת התנועה, התנוחות והאפשרות להיכנס למים – שלושת הגורמים הנ"ל מאפשרים ליולדת לקדם את תהליך הלידה ולא  להזדקק למשככי כאב.

מוניטור אלחוטי מאפשר תנועה חופשית וכניסה למים, אך הוא אינו קיים בכל חדר לידה – כדאי לשאול.

לאחרונה ליוויתי יולדת בלנל"ק בחדר לידה בפורייה. הצירים היו אינטנסיביים וחזקים ונדרש ניטור רציף. למזלה של היולדת היא נוטרה ע"י מוניטור אלחוטי שאפשר לה לנוע בחופשיות ולהתקלח ואפשר לידה פעילה וטבעית לחלוטין.

רוצה ללדת בלידה וגינאלית לאחר שילדת בניתוח קיסרי

מה יחזק ויקדם אותך בתהליך זה?

בהכנה והתכוננות ללידה חוזרת לאחר ניתוח קיסרי יש להתייחס לכמה נקודות:

©      מה הסיבה לניתוח הקודם?

©      מה הסיפור של ההיריון / הלידה הקודמים?

©      מה החוויה שנשארה אצלך מהלידה הקודמת?

לקראת הלידה הנוכחית העבודה תהייה בכמה מישורים:

©      פתרון של קשיים וקונפליקטים שנשארו מהלידה הקיסרית (לעיתים לעשות שלום עם המערכת הרפואית, עם הגוף שלך, עם עצמך, עם העובר ועוד...).

©      חיזוק האמונה שלך בכוחותיך וביכולתך ללדת וגינאלית.

©      התייחסות לנקודות חולשה מהלידה הקודמת וחיזוקן לקראת הלידה הנוכחית.

©      כיוון שלעיתים קרובות בלנל"ק יש יותר חרדות חשוב לצור את "רשת הביטחון" שבקיומה את מוכנה לשחרר את השליטה:

{     בהתייחסות לסביבה: בחירת מלווים, חדר לידה, יצירת סביבה התומכת בהפרשת אוקסיטוצין * וכו'...

{     בהתייחסות לעצמך: מציאת הכוחות והמשאבים הפנימיים שאת מביאה איתך ללידה (ניתן לעבוד בכל שיטה המחזקת מקום זה: דמיון מודרך, NLP, שיטת K הולודינמיקה ועוד...).

©      ציפיות ריאליות – חשוב לתכנן הכי טוב שאפשר, אך לדעת שאין ביטוח להצלחה של לנל"ק (כמו בכל דבר אחר בחיים). חשוב להעלות את השאלה "מהי הצלחה בשבילי בלידה הזו?"

אני מביאה קטעים מסיפור הלידה של ו' – הלידה הראשונה הייתה בניתוח קיסרי כיוון שהתינוק היה במצג עכוז וזו לידתה השנייה.

"שוכבת לידי בובה קטנה שיצאה ממני, והפעם זה אמיתי, ראיתי אותה יוצאת מתוך הגוף שלי והתמונה הזו לא יוצאת לי מהראש. בתוך ים הכאב שחוויתי, אותה תמונה חקוקה לי בראש, כנראה לעולמים, מאפשרת לי להבין שככה באמת באים ילדים לעולם"

"... הידיעה שעוד מעט זה בית-חולים, המקום שיכול לחסל את שאיפתי ללדת לידה טבעית והפחד שיגידו שאחרי כל השעות האלה יש פתיחה קטנה. אבל שוב, במקביל לריצוד של המחשבות בראש, עלתה הידיעה שהכול יהיה בסדר, שאין מקום למחשבות שליליות עכשיו ואולי אין מקום למחשבות בכלל."

"בסופה של הלידה נדהמתי מהיכולת לעשות זאת, מגדולתו ומגאוניותו של הגוף ומהדברים שאני עברתי עד ללידה ותוך כדי. כאילו פשוט נאמר לי לאפשר, לאפשר לגוף את מה שהוא יודע לעשות מאז ומתמיד, פשוט הייתי צריכה להאמין בו, מה שלא עשיתי בלידה הקודמת."

"כשישבתי שם עשרים דקות אחרי, מחזיקה אותה בידיים, שותה תה ואוכלת צימוקים, לא האמנתי שזה יכול להיות כך. שאני מתפקדת כאילו לא כאבתי עכשיו את הכאבים המטורפים בחיי. הייתי בשליטה מלאה, שלטתי בלידה שלי, שלטתי בכל מה שקרה אחרי. בניגוד לניתוח, שאז הייתי נתונה לחסדיהם של מנתחים ושל האנשים לצידי, חסרת יכולת לעשות משהו, חסרת יכולת לנשום, חסרת ביטחון בעצמי ובגוף שלי."

"... וגם ברגעים שיש טיפה חוסר ביטחון, אני מזכירה לעצמי שכל התשובות נמצאות אצלי, בגוף שלי, באינטואיציות שלי, שאם רק אקשיב היטב וארחיק לחצים מיותרים, הכול יסתדר, הגוף יעשה את מה שהוא צריך ואני אצליח לגדל את ילדי בדרך הטובה והנכונה ביותר."

*הגורם העיקרי המפעיל ומקדם את הלידה הוא האוקסיטוצין – הורמון האהבה – הורמון זה יופרש אצל היולדת, כשמצבה הרגשי/נפשי מעודד זאת. בסביבת הלידה עלינו לשאוף ל"סביבה אוקסיטוצינית" (המעודדת הפרשת אוקסיטוצין). סביבה המעניקה ביטחון ליולדת, כל יולדת צריכה לשאול את עצמה "מה יעניק לי ביטחון?".

דר' מישל אודנט כותב ומדבר רבות על הפרשת האוקסיטוצין בלידה, כמה גורמים המעודדים זאת: אור עמום, סביבה חמימה, לא להיות רעבה, פרטיות –  לא להיות נצפית, שקט, תחושת ביטחון ורגיעה – לא בפעילות אינטנסיבית.