שינה בגיל הרך

שני שלישים מחייו מצוי האדם במצב ערות, ובשליש הנוסף, במצב של שינה פעילה ושינה שקטה, הוא מקיים חיי נפש פעילים. שני מצבים אלו חשובים באותה מידה ומאפשרים את קיומו של האדם בשעות הערות.

בסיומו של יום ערות מופיע מצב, המוגדר כ "עייפות". עצמת העייפות הינה פונקציה של כמות החומרים הכימיים המצטברים בדם ובמוח בזמן ערות, אשר מפעילים את מנגנון המעבר מערות לשינה. במצב של נטייה להירדמות מופיע הדחף ל:שינה. כאשר מתחזק הדחף לשינה, ועוברים מערנות לשינה, ההירדמות היא תהליך רגעי בלבד.

לאחר ההירדמות, מגיע השלב הראשון בשינה: שנת מעבר- זהו שלב השינה השטחי ביותר. דקות אחדות לאחר מכן עוברים לשלב השני המהווה כמחצית מזמן השינה אצל כל אדם ואדם. שלבי הכניסה לשינה: שלב ראשון ושלב שני הם שטחיים. אחרי שני שלבים אלו נכנס האדם הישן לשלב השינה העמוקה, אשר במהלכו מואטים כל התפקודים החיוניים לחיים:פעימות הלב, לחץ הדם והנשימות. שינויים אלו מופיעים עקב ירידה כללית בחילוף החומרים בגוף. ככל שהעייפות רבה יותר, כן מגיע שלב השינה העמוקה מהר יותר, ושלבים ראשון ושני מצטמצמים. אצל הסובלים מנדודי שינה המעבר בין השלבים ראשון ושני לשלב השלישי יכול להימשך שעות ואצל קשישים- לא להופיע כלל!

ישנן שלוש מחלות מתוך מגוון מחלות השינה אשר גורמות באופן ישיר למוות:

1. "מוות בעריסה" – מופיע אצל תינוקות בגיל חודש עד שנה. בעולם מופיע בתדירות של אחד לשעה!!!!!
2. "מוות פתאומי של המבוגר הצעיר"
3. "נדודי השינה הקטלניים"

יתר המחלות פוגעות באיכות החיים של הסובלים מהם, וכן עלולות לגרום, בין היתר, לירידה בפוריות וכן לירידה ביכולת השכלית. בעקיפין הן גם עשויות לתרום לעלייה בתמותה בשל תאונות עבודה ותאונות דרכים עקב מחסור בשינה.

שנת החלום

עד שנת 1953 הניחו המדענים, כי השינה היא מצב של מנוחה פסיבית בה נח לו האדם בריפיון שרירים מוחלט וממלא "מצברים" שהתרוקנו ליום המחר.

בשנת 1953 גילה רופא מאוניברסיטת שיקגו, נתנאל קלייטמן, כי עיניה של ילדה בה צפה בשנתה נמצאות בתנועה במשכי זמן קצובים במהלך השינה: בכל 90 דקות מתחילות עיניה להתנועע במהירות לכל צד. גילוי זה חולל מהפכה בהבנת השינה:ממנוחה פסיבית ,ע"פ התפיסה המסורתית, לתהליך הכולל שני מרכיבים נפרדים: שינה פעילה עם ריצוד עיניים מהיר (REM-Rappied Eye Movement) ושינה שקטה ולא פעילה. עוזרו של קלייטמן, ויליאם דמנט, גילה כי 80% מהנבדקים אשר העירו אותם משנתם בשעת ריצוד העיניים דיווחו על הופעת חלומות. מכאן התברר שהשנה הפעילה הינה שנת החלום. (אשכנזי, 1996)

אישה הרה בחודשי הריונה האחרונים מסוגלת להבחין מתי העובר ישן או ער. כשהיא חשה בתנועות הרגליים וגופו של העובר, סימן שהוא ערני. העובר והתינוק ישנים יותר ממחצית זמנם – שינה פעילה, שנת חלום. למרות הערפול השורר בתחום הזה: על מה התינוק חולם?!, האם החלום חזותי וצבעוני?!, האם הוא שומע קולות?! יודעים חוקרי השינה כי בשנה הראשונה לחייו עוברות על התינוק שתי תקופות, שבהן משתנה תבנית השינה שלו לחלוטין. בשבעת השבועות הראשונים לחייו מורכבת שנת התינוק ממחזורי שינה של 3 שעות, שבהן השינה היא בעיקרה פעילה. זוהי שינה רב מחזורית פעילה אשר מתנגשת עם שנתם הדו-מחזורית של ההורים, בגלל ערנות התינוק, המתעורר באמצע תקופת השינה של ההורים (ובהתחלה, ובסוף...). לאחר מכן (במצב התקין...) הופכת שנת התינוק לשנה דו מחזורית, עם שנת REM ביחס דומה לשנתו של המבוגר (אשכנזי, 1996)

יילודים ישנים בדרך כלל בין 16-19 שעות ביום, ומתעוררים כל שעתיים-שלוש להנקה או להאכלה מבקבוק.כיוון מעיר אותם, הם בדרך כלל לא ישנים יותר מ 4-5 שעות ברציפות.למרות שהמצב לא שכיח ישנם יילודים שישנים גם 8-10 שעות, אך כל זמן שהם בריאים ומתפתחים כראוי, לא צריך לראות בכך בעיה.  לעומת זאת כאשר התינוק ישן מעל 3-4 שעות ואינו עולה במשקל, בדרך כלל מייעצים להורים להעירו כל שעתיים או שלוש שעות.

תינוקות בני 3 חודשים ישנים בדרך כלל בין 13-15 שעות ביום. חמש שעות מתוך כלל השעות יהיו במשך היום והשאר-בלילה.  במשך שנת הלילה סביר שהתינוק יתעורר פעם או פעמיים להאכלה. אם התינוק יונק יתכן שיתעורר יותר. מומלץ לא להפוך את ההשכמה הספונטנית "לארוע מרגש" שלאחריו יהיה קשה לתינוק להירדם שוב. לתינוק אין העדפה לשינה בלילה או ביום ומי שמכניס אותם לשגרת שינה בלילה אלו ההורים. לכן, כאשר תינוק מתעורר באמצע הלילה, ולא להאכלה, יש להרגיעו במטרה להחזירו לישון ע"י נענוע או מגע, רצוי לא להוציאו ממיטתו וכן לא להדליק אורות, לדבר עם התינוק ולשחק איתו. בדרך זו התינוק לומד ששום דבר מרגש לא מתרחש במהלך הלילה, וששיחות ומשחקים מתרחשים רק במהלך היום.

תינוקות בני 6-12 חודשים זקוקים בדרך כלל ל 12-14 שעות שינה ביום. אם הם עדיין מתעוררים בלילה חשוב לבדוק מה מפריע להם ולהרגיעם שוב ע"י מגע (עיסוי הגב), שיר ערש, ובעצם לעשות כל מה שקט ורגוע ומאשר לתינוק שההורים איתו. בגיל זה התינוקות יכולים להסתגל ל"אובייקט-מעבר" כמו: דובי, שמיכה רכה ואובייקטים נעימים ומרגיעים אתם יהיה להם קל יותר להירדם.

פעוטות בני שנה-שלוש שנים ישנים בממוצע 10-12 שעות ביממה. בדרך כלל מומלץ לבצע שגרת שינה הכוללת טקס קבוע שיעזור לפעוט לזהות שהגיע זמן לישון... : אמבטיה, ארוחת ערב, קריאת ספר/האזנה למוסיקה שלווה, כיסוי הפעוט במיטתו ו... לילה טוב. בדרך כלל בגיל זה הפעוט כבר פיתח דפוס שינה ושגרת השינה אך חשוב לזכור שבגיל זה ישנם ילדים החווים סיוטים וביעותי לילה, ואם ילד מתעורר בבהלה הוא זקוק למבוגר שינחם וירגיע אותו. (מאמר ב Ynet   "פיפי ולישון" על שינה של ילדים: http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-1104109,FF.html) 

                                          שינה והתפתחות

התפתחות דפוסי שינה

דפוסי השינה והערות עוברים תהליך מואץ ביותר של התפתחות בשנה הראשונה של חיי התינוק. בהמשך תהליך ההתפתחות הוא איטי וצנוע יותר. כאמור היילוד ישן כ 16 שעות בממוצע בימים הראשונים לחייו. הוא ישן בתפזורת על פני היממה בתקופות קצרות של שינה. (בדרך כלל 3-4 שעות שינה) ותקופות קצרות יותר של ערות. כבר מהלידה קיימים הבדלים גדולים בדפוסי השינה של התינוקות: חלק מהתינוקות ישן כ 20 שעות או יותר וחלקם מסתפקים רק ב 10 שעות או פחות. חלק מהתינוקות ישנים 4-5 שעות ברציפות וחלקם לא מסוגלים לישון יותר משעה ללא יקיצה.

במהלך השנה הראשונה חל תהליך התפתחות מהיר מאוד בו השינה מתרכזת בלילה והופכת ליותר ויותר רציפה. שנת היום הולכת ומצטמצמת בהדרגה. עד גיל הגן המאוחר שנת היום הולכת ונעלמת כליל.

תהליך התרכזות השינה בלילה והפיכתה לשינה רציפה הינו תהליך מורכב ביותר אשר מושפע מגורמים פיסיולוגים, סביבתיים ודרכי הטיפול והתמודדות של ההורים. שיבושים בתהליך זה מובילים להפרעות שינה השכיחות ביותר בשנים הראשונות. בעיות אלו מתבטאות בקשיי הרדמות ויקיצות מרובות במהלך הלילה המטרידות כ 20%-30% מכלל הילדים בשלוש השנים הראשונות. 

מאפיין נוסף שמשתנה בצורה דרמטית במהלך ההתפתחות המוקדמת הוא כמות הזמן שהילד מבלה בשינה הפעילה, בשנת החלום. כאמור, שינה זו מאופיינת בתנועות עיניים מהירות, דפוס נשימה לא סדיר ופעילות מוחית מוגברת ביותר. אצל תינוקות ניתן גם לראות חיוכים ראשונים בזמן שנת החלום. היילוד מבלה כ 50% מזמן השינה בשנת חלום (8 שעות משנתו). בהמשך ההתפתחות כמות שעת החלום הולכת ופוחתת ומגיעה לכמות של 1-2 שעות ביממה. הסיבה שתינוקות מבלים זמן רב בשנת חלום היא כל הנראה ששנת חלום חיונית להתפתחות והבשלת המוח. מחקרים רבים הראו שבשנת חלום המוח מעבד מידע שקלט במשך היום ומאכסן מידע רב בזיכרון לטווח ארוך. כלומר, אם פוגעים משמעותית  בשנת חלום תפגע הזכירה של מידע שנלמד במהלך הערות.

עם העלייה בגיל, שנת הילדים ממשיכה להתקצר ומספר היקיצות הליליות הולך ופוחת. יחד עם זאת אחוז גבוה מהילדים ממשיך לסבול משינה מקוטעת ולא רציפה.

 גורמים המשפיעים על שנתו של הילד

השינה מושפעת מגורמים רבים ומגוונים:

1. המצב הבריאותי – של הילד הוא אחד הגורמים המשפיעים ביותר על שנתו. תינוקות וילדים הסובלים מבעיות בריאות שקשורות לכאב פיסי כמו: דלקות אוזניים, כאבי בטן, גזים, (בעיות עיכול) בעיות נשימתיות (שקדים מוגדלים, חסימות בדרכי הנשימה, אסטמה) או אלרגיות (אלרגיה של העור, רגישות יתר חלב פרה), הם פגיעים יותר לבעיות שינה במהלך התפתחותם. ישנם ילדים שנושא השינה הוא רגיש ופגיע יותר כבר מינקות כנראה מרקע של רגישות פיסיולוגית שמקורה לא ברור.
2. המצב הרגשי – של הילד אף הוא יכול להשפיע בצורה דרמטית על שנתו. השינה היא מצב של פרידה והתנתקות מהדמויות החשובות של ההורים והיא מעוררת חרדה אצל ילדים רבים. השינה היא גם מצב שמסיבות אבולציוניות בני האדם מרגישים פגיעים יותר. מצבי לחץ בתוך המשפחה יכולים להוות מקור לחץ וקושי רגשי לילד ביומיום וגם בשנת הלילה.   
3. התנהגות ההורים והסביבה – מגיל צעיר ההורים הם אלו שאמורים לאותת לילד שהלילה נועד לשינה, לסייע לו לרכוש תחושת ביטחון בתנאי השינה שכוללים חושך ובדרך כלל גם ניתוק זמני מהקשר הרציף עם ההורים. במקרים רבים הורים מגיבים לבעיות שינה בצורות אשר אינן מסייעות בפתרון הבעיה ולעיתים אף מחמירות אותה.

הקשר בין שינה להתפתחות

לשינה בילדות קשר הדוק לבעיות התפתחות, קשיי למידה, קשב וריכוז ולבעיות התנהגות של הילד. הבעיות עלולות לנבוע מכך שהילד אינו ישן די הצורך בהתאם לגילו ולצרכיו הפיסיולוגיים והן משום ששנתו אינה רציפה ומרעננת די הצורך. יקיצות מרובות במשך הלילה קשורות למזג יותר קשה ולבעיות התנהגות קשב וריכוז אצל ילדים. מחקר שנערך הראה שילדים רבים, בעיקר בישראל, אינם ישנים די הצורך וככל הנראה משלמים על כך מחיר מצטבר של עייפות מוגברת ותפקוד ירוד. (פרופ' אבי שדה, "לישון כמו תינוק", 2005)

הפרעות שינה

הפרעות הנפוצות ביותר בילדות  הן:

1. קשיי הרדמות – המעבר ממצב ערות למצב שינה הינו תהליך מורכב אשר נמצא תחת פיקוח של "שעון ביולוגי" פנימי. פעילותו של השעון הביולוגי מושפעת מרמזים סביבתיים:אור, חושך ומתנאים פיסיים וריגושיים. קשיים בהירדמות יכולים לנבוע הן מליקוי בפעילותם הבסיסית של מנגנוני השינה כמו:בעיות הקשורות לתזמון הביולוגי של מועד השינה, והן מתנאי סביבה או תנאים ריגושיים בלתי הולמים כמו: בעיות פסיכולוגיות- חרדות, פחדים, תהליכים אישיים ומשפחתיים הקשורים לזמן השינה. (פרופ' אבי שדה, "לישון כמו תינוק", 2005)

            הבעיה השכיחה ביותר, הקשורה בשינה, אצל ילדים עד גיל ארבע היא סירובם העיקש ללכת              לישון. הסיבות עשויות להיות רבות: התינוק פוחד מהחושך, מההישארות לבדו הרחק מהוריו (פרידה), מן הלילה והחושך ואף מן השקט השורר בבית. הילד שמסרב לישון במיטה לבדו, בדר"כ יבכה,יבקש אוכל ושתייה, יבקש שיכסו אותו מספר רב של פעמים וכל זאת כדי לאלץ את הוריו להישאר לידו זמן רב יותר, לבל ישאר לבדו. (אשכנזי, 1996.)

2. התעוררויות מרובות במשך הלילה – במהלך הינקות והילדות המוקדמת, הורים רבים מתלוננים על חוסר יכולתו של ילדם לישון לילה רצוף. ברוב המקרים התינוק אינו מראה ביטויים חזקים של מצוקה במהלך היום ומפצה על העדר השינה בלילה ע"י תנומות קצרות במשך היום. ההורים, לעיתים קרובות מותשים בגלל קשיי השינה של ילדיהם, ובמקרים רבים מראים סימנים של מצוקה ומתח אשר מובילים לקשיים בתפקודם היומיומי ובקשריהם עם הילד.

בגיל חצי שנה רוב התינוקות מסוגלים לישון לילה רצוף בן 5 שעות לפחות, וזקוקים לשתי תקופות שינה קצרות במשך היום. רוב התינוקות מתעוררים כפעמיים בלילה ומחדשים את שנתם במהירות.  תינוק המתעורר למעלה מפעמיים בלילה ומתקשה לחזור ולהירדם בכוחות עצמו סובל קרוב לוודאי, מקשיי שינה.

הפרעות פיזיולוגיות רפואיות

1. דום נשימה בשינה – הפסקות נשימה בזמן שינה, הגורמות להתעוררויות מרובות של מספר שניות במהלך הלילה. לעיתים ניתן להבחין בבעיה זו אם מתבוננים היטב בתינוק או בילד במהלך שנתו ולעיתים קשה לאבחן בעיה זו ללא מעבדת שינה. במקרים רבים מלווה הבעיה בנחירות או בשינה עם פה פתוח. להפרעה זו עלולה להיות השלכות קשות על תפקודו והתפתחותו של הילד. במקרים רבים בעיה זו נגרמת עקב חסימות בדרכי הנשימה,שקדים מוגדלים, מבנה לוע ודרכי נשימה. במקרים אלה הטיפול הוא ניתוח לפתיחת דרכי הנשימה.
2. תנועות רגליים -  הפרעה עצבית הגורמת לתנועות רגליים מחזוריות ופגיעה משמעותית באיכות השינה. ההפרעה, בשנים האחרונות, מדווחת בשכיחות גבוהה במיוחד אצל ילדים הסובלים מבעיות קשב וריכוז.
3. נרוקלופסיה – התקפי שינה שאינם ניתנים לשליטה, לעיתים אף תוך כדי אובדן מתח השרירים במשך היום.

הפרעות שינה פיסיולוגיות בדרך כלל קשות לזיהוי. ביטויין של בעיות שינה אלו יהיה גילויי עייפות שההורה יתקשה להבין את מקורם שיתאפיינו ב: ישנוניות ונטייה להירדם במשך שעות היום, פעילות יתר עצבנית, חוסר שקט, אופי "מנדנד", קשיי קשב וריכוז, סרבנות וקושי של הילד להתאים עצמו למסגרת הפעילות המקובלת.

הפרעות בשעון הביולוגי האחראי לשינה והעירות:

1.       שעון שינה-ערות מעוכב – נטייה להירדם מאוחר בלילה ולישון בשעות הבוקר. הילד יתקשה להרדם בשעות השינה המקובלות, כאשר "תגיע שעתו" הילד יירדם בקלות ויישן היטב אך יתקשה לקום בשעות המוקדמות של הבוקר.

2.       שעון שינה-ערות מוקדם -  נטייה להירדם בשעות מאוד מוקדמות ולהתעורר מוקדם מאוד בבוקר.

3.       שעון שינה-ערות לא מאורגן- נטייה לישון ולהתעורר בשעות משתנות מיום ליום.

הפרעות נלוות לשינה

1. הליכה בלילה- ילדים הקמים והולכים מתוך שינה כשעיניהם פקוחות. ילדים אלה בדרך כלל אינם זוכרים דבר בבוקר. הפרעה זו נפוצה בילדות: הילד יוצא ממיטתו באמצע הלילה ומתחיל לשוטט בבית, הוא יראה מבולבל וחסר התמצאות, אך יהיה מסוגל למצוא את דרכו ולעיתים אף יבצע פעולות כגון: אכילה, שימוש בשירותים, פתיחת דלתות, דיבור או ריצה מבוהלת (מבוגר אף יכול לבצע פעולה מסובכת כגון נהיגה מתוך שינה והתמצאות בדרך...).   ההורים עשויים למוצאו ישן בחדר אחר או במיטה אחרת.במחקר שנערך נמצא ש 15% מהילדים בגילאים 5-12 חווה לפחות הליכת לילה אחת.
2. חריקת שיניים – ילדים החורקים שיניים במידה כזו שהרעש עלול להפריע את השינה של הסביבה.
3. תנועות ריתמיות וחבטות ראש – ילדים המנענעים את עצמם או מטיחים את הראש בדופן המיטה במהלך ההרדמות.
4. ביעותי לילה- ילדים המתעוררים באמצע הלילה בבכי, דופק מואץ, נשימה מהירה והזעה. הם אינם מגיבים לסביבה בזמן ההתעוררות, ובבוקר אינם זוכרים דבר.
5. סיוטי לילה – ילדים המתעוררים באמצע הלילה בבכי ובבהלה, ומדווחים על חלום מפחיד. ילדים אלה מגיבים ונרגעים בדר"כ לנוכחותם של ההורים. בבוקר זוכרים את האירוע. 

תופעות אלו כאירועים בודדים בשינה שכיחות אצל ילדים רבים ואינן מעידות על קיומה של בעיה. ברוב המקרים הילד אינו זוכר את שארע ורצוי אף לא לדון בכך.  עם זאת מומלץ לנקוט באמצעי זהירות על מנת להגן על הילד במצבים בהם הוא עלול להיפגע.  במידה והבעיה נמשכת זמן רב ומחמירה יש לפנות לייעוץ מקצועי.

הסיבות לתופעות הנלוות בשינה אינן ידועות. מניחים שזהו כשל של מנגנונים האחראים למעבר ממצב של שינה לערות או מנגנונים שאחראים על השיתוק המוטורי בשינה. בארועים של תופעות כמו הליכה בשינה או דיבור בשינה יש היפרדות של מנגנונים שונים: מנגנונים מסוימים מתפקדים כאילו  הילד במצב של שינה ואילו מנגנונים אחרים מתפקדים כאילו הילד כבר ער.

מדוע חשוב לטפל בהפרעות שינה?

1. חשיבות הטיפול לילד- הפרעות שינה שאינן מטופלות עלולות להביא לחסך שינה מצטבר שיפגע בתפקודו של הילד במשך היום, ועלול להשפיע על התפתחותו הגופנית, הנפשית והשכלית. הפרעות שינה חמורות עלולות לגרום לעיכוב או לפגיעה בגדילה. הפרעות שינה מלוות פעמים רבות בבעיות התנהגות ולמידה כגון: חוסר מנוחה, "היפראקטיביות", סרבנות, עקשנות, רגזנות ובעיות קשב וריכוז.התנהגויות וקשיים אלו עלולים לגרום לבעיות הסתגלות במסגרות חינוכיות, כשלעיתים רבות לא מקשרים ביניהן לבעיות שינה. הפרעות השינה עלולות אף לגרום כמובן לעייפות כרונית שתתבטא באדישות, חוסר עניין בסביבה, עייפות ואיטיות, תופעות העלולות להיות מאובחנות בטעות כדיכאון!!!!
2. חשיבות הטיפול להורה ולמערכת המשפחתית- הפרעות השינה של הילד עלולות להיות מלוות במתחים קשים במערכת המשפחתית ולגרום לפגיעה בתפקודם המקצועי והחברתי של ההורים העשויים לסבול מחוסר שינה מצטבר. דבר זה עלול להיות מלווה בעצבנות מוגברת, חוסר סבלנות כלפי הילד, עייפות רבה ומתח. במשפחות רבות בעיית השינה של הילד גורמת לעימותים בין ההורים ומתחים המתפשטים לתחומים רבים אחרים. (פרופ' אבי שדה, "לישון כמו תינוק", 2005)

טיפול בקשיי הירדמות ויקיצות

בעיית השינה עשויה לנבוע ממקורות שונים ומגוונים ולכן גם דרכי הפיתרון יהיו בהתאם מגוונות.

ישנן מס' דרכים לפתור את בעיית השינה:

1. הטיפול התרופתי – המתבסס על מתן תרופות הרגעה או תרופות נוסכות שינה לתינוקות בניסיון להשפיע על השינה בהשפעה ישירה על מערכות עצביות המווסתות את ההתנהגות באמצעות תרופות. יש לציין כי גישה זו אינה מומלצת, אינה רצויה ואינה יעילה בתינוקות!  מחקרים שונים הראו כי אחוז גבוה של ילדים (בין 25%-50%) קיבלו בגיל צעיר תרופות שינה או הרגעה בשל קשיי שינה. הניסיון הקליני והממצאים העולים ממחקרים רבים מצביעים על תמיכה מועטה ביעילותן של תרופות. נמצא כי בגיל הרך בעיקר השפעת התרופות היא קטנה וזמנית אשר חולפת מיד עם הפסקת השימוש בתרופות שבדרך כלל הוא לשימוש בזמן מוגבל. ומכאן, יש להימנע ככל האפשר משימוש בתרופות שינה כאמצעי לטיפול בהפרעות שינה אצל תינוקות.
2. הטיפול ההתנהגותי – המתבסס על שינוי דפוסי השינה של הילד בעזרת שינוי ספציפי של דפוסי ההתנהגות של ההורים. הדרכה ישירה של ההורים כיצד התנהגותם משפיעה על התנהגות הילד וכיצד שינוי בה יכול להביא לשינוי חיובי בהתנהגותו של הילד.  

דונלד ווניקוט טען כי "אין תינוק בלי אם" : התינוק חי ומתפקד בקשר עם הדמויות המשמעותיות לו , ורוב התנהגותו מושפעת ומגיבה להתנהגות ההורים, למצב רוחם ולציפיות שלהם ממנו. דברים אלו נכונים ורלוונטיים לתחום השינה של התינוק. מחקרים רבים מראים על הקשר בין אישיות ההורים ודפוסי התנהגותם להפרעות השינה של ילדם. הטיפול מתבסס על אבחון מוקדם של סוג הבעיה שהילד סובל ממנה כדי להתאים את שיטת הטיפול . יש לציין שהטיפול ההתנהגותי לא יהיה יעיל במקרים בהם הבעיה נובעת מסיבות רפואיות או מבעיות פסיכולוגיות מורכבות בקשר בין ההורים לילד - ואלה דורשות הבנה וטיפול שונה. הטיפול מתבסס אף על ההנחה שקשיי ההירדמות והיקיצות במהלך הלילה נובעים ברוב המקרים מהזדקקותו של הילד להורים ולצורכי הרגעה עצמית מכיוון שהילד טרם למד להירדם בעצמו במיטתו ולעבור את הלילה בכוחות עצמו. הבסיס לטיפול הוא שאם ההורים יעזרו לילד ללמוד להירגע ולהירדם בכוחות עצמו במיטתו, הוא לא יזדקק להם במהלך הלילה וכך שנתו תהיה רציפה ועצמאית יותר. בנוסף, על ההורים למד את ילדם להבחין בין פעילות השוררת ביום לשקט שיש בלילה:

שיטות הטיפול ההתנהגותי:

·        התעלמות מוחלטת ("לתת לו לבכות") – מטרת השיטה ללמד את הילד שהבכי אינו אפקטיבי ואינו מוביל למעורבות ההורים. על ההורים להשכיב את הילד לישון ולא לגשת אליו כלל (!!!) במהלך הלילה, גם כשהילד בוכה ארוכות על ההורים להתעלם לחלוטין!!. כל ניסיון של ההורה לגשת אל הילד ולהרגיע נתפס כפגיעה ביעילות השיטה. השיטה מאוד קשה ליישום מאחר והורים רבים אינם עומדים בבכי ממושך של ילדם וחוששים כי הדבר יגרום נזק וטראומה לילד. מבחינת השינה השיטה יוצרת בעיה רגשית משמעותית לתינוק וגם להורה בשל הניתוק הממושך. כמוכן תינוקות רבים מתקשים לעבור למצב שינה למרות תשישותם.

·        "גמילה מדורגת" – השגת רגיעה עצמית בשלבים ע"י גישת גמילה מודרגת. לדוגמא: תינוק שלמד להירדם רק בנדנוד בידייה של אימו המניקה יטופל לפי השלבים הבאים: 1. שלב ראשון - למשך מס' ימים אם תיניק בסביבה מוארת ותסיים את ההנקה כאשר התינוק עדיין ער. לאחר הפוגה מסוימת תחשיך את החדר ותרדים אותו בידיים בתנודות קלות

2. שלב שני – כאשר נוצרה הפרדה בין הנקה להירדמות, האם תשכיב התינוק במיטתו ותשב לידו כאשר היא מנענעת את התינוק עם ידה עד להירדמות.

3. שלב שלישי – האם תשב בלבד ליד הילד ללא מגע יד או עין ותחכה עד שהתינוק יירדם.

4. שלב רביעי- האם תתרחק מהמיטה בתהליך ההרדמות של התינוק.

5. שלב חמישי – לאחר התבססות המטרות הקודמות, האם תשכיב את התינוק במיטתו ותצא מהחדר כשהוא עדיין ער עד להירדמותו באופן עצמאי.

* בכל שלב התינוק או הילד עלול לבכות ולצרוח ולהראות סימני מחאה ומצוקה. ההורה צריך להיות מסוגל לעמוד בכך ולא לוותר ולא לחרוג מההתנהגות שעליה החליט בכל שלב של התהליך.

* "גישה מתוזמנת" (CHECKING)-  גישה זו מאוד מקובלת בקרב אנשי המקצוע ומבוססת על שילוב של עקרונות. על פי גישה זה לאחר סיום טקס ההשכבה אשר נעשים מחוץ למיטתו של התינוק יש להשכיב את התינוק במיטתו ולצאת מהחדר. אם התינוק בוכה או קורא להורים יש להמתין חמש דקות מלאות ולאחריהן יש להכנס לחדר ומחזירים את הילד לתנוחת השכיבה ואחרי כן יוצאים בשקט מהחדר. אם שוב התינוק בוכה שוב ממתינים חמש דקות וחוזרים על אותה תגובה מוגבלת של ביקור קצר בחדר. אם הילד ער בשקט במיטתו ללא בכי קשה או קריאות מצוקה, יש לאפשר לו להירגע ולהירדם בכוחות עצמו. אם התינוק מתעורר באמצע הלילה פועלים באותה שיטה בדיוק. שינוי קל של השיטה הוא: תחילה מחכים 3 דקות אח"כ 5 דקות, 10 דקות עד שהתינוק נרגע ונירדם. המסר להורים הוא: אינכם יכולים למנוע את יקיצותיו של התינוק במהלך הלילה אך אתם בהחלט יכולים לאפשר לו ללמוד להירגע ולהירדם בכוחות עצמו הן בתחילת הלילה והן במהלכו. המסר שההורים מעבירים לילד: אינך נטוש לבדך. הם ממשיכים להתקיים בעבורו והוא יכול לראות אותם במרווחי זמן נתונים. בנוסף הם משדרים לו שהם לא יחרגו ולא יעזרו לו להרדם. התינוק מקבל מרווחי זמן בהם יכול להירגע ולהירדם בכוחות עצמו. הניסיון הקליני והמחקר מראים הצלחה גדולה לשיטה במידה וההורים מתמידים, תוך יומיים או שלושה ימים כבר נראית תגובה לגישה הטיפולית.

* חיזוק חיובי – הגישה מתאימה לילדים מעל גיל 3 אשר יכולים להשתתף באופן פעיל יותר במהלך הטיפול. במסגרת שיטה זו עורכים ההורים עם הילד "חוזה" בו הם מסכמים שאם הילד ישן כל הלילה במיטתו ולא מגיע למיטת ההורים הוא יקבל מדבקה אותה ידביק על לוח מיוחד שיכינו מראש. במידה והילד יצבור מספר מסוים של מדבקות הוא יקבל פרס מיוחד שיבטא את הצלחתו. במקרים בהם מוטיבציית הילד פחותה ניתן לשלב גם חיזוק שלילי במידה והחוזה מופר.  כאשר מייחסים חשיבות לחוזה ומגייסים את מוטיבציית הילד סיכויי ההצלחה לשיטה זו הם גבוהים ביותר. המסר לילד: ההורים מבינים את קשייו ופחדיו של ילדם אך יחד עם זאת מאמינים שהוא יכול להתגבר על הבעיה ולפתור אותה.

* אביזרי הרגעה- -אביזרי הרגעה  משמשים לילד כאמצעי להירגע בלא נוכחות הורים. באמצעות "הדובי העייף" שרוצה לישון הילד מאמץ את תפקיד ההורה מרגיע את הדובי ומשכיב אותו לישון וע"י כך נרגע הוא עצמו. הנוכחות של הדובי או כל אביזר אחר במיטתו של הילד תקל על תחושת הבדידות והחרדות הנלוות אליה.

* נוכחות מתמדת – שיטה זו מבוססת על ההנחה שהקושי הבסיסי של הילד הוא הפרידה מההורה בלילה. ביקיצותיו הרבות מנסה הילד לוודא שהוריו נמצאים בסביבתו המיידית. נוכחותו המלאה של ההורה בחדר ילדו בזמן השינה עשויה לספק צורך זה ולהרגיעו ולאפשר לילד לישון ולהתגבר על רגשות החרדה שפוקדים אותו. שיטה זו דורשת שאחד ההורים יישן  לילה שלם במשך שבוע ליד מיטת הילד ללא קשר עין וללא קשר מילולי מהרגע שהילד מושכב לישון ועד להתעוררותו בבוקר. המסר לילד שאינו צריך לבדוק את נוכחות ההורה במהלך הלילה.ההורה נמצא איתו כל הלילה אך גם מבהיר לו שבלילה ישנים. ילדים רבים מגיבים במהירות למסר הזה, וההורים מגלים שבתום שבוע הילד נרגע ואינו עסוק עוד בבדיקת נוכחותם. עם זאת הורים רבים מנסים את השיטה באופן חלקי וכאשר הם סבורים שהילד נרדם הם "מתגנבים" מהחדר ואז להפתעתם הילד מיד "מתעורר" ומוחה על עזיבתם. במקרים כאלו הילד לומד שעליו להיות דרוך כדי למנוע את ניסיונות הנטישה של ההורה. על כן,על הורים שמאמצים שיטה זו לקבל על עצמם באופן מלא מחויבות לישון ליד הילד לילה שלם, שבוע שלם... ולא - תתקבל התוצאה ההפוכה.... 

* יקיצות יזומות – הגישה מבוססת על ההנחה שבמשך הזמן נוצרות יקיצות יזומות ומתוזמנות לפי לוח זמנים קבוע. ע"פ השיטה על ההורה להעיר את הילד כחצי שעה לפני היקיצה הבאה בניסיון לשבש את לו"ז. גישה זו קשה ליישום מאחר והורים רבים מתקשים לדעת מתי בדיוק להעיר... ומתנגדים רגשית להעיר את הילד הישן (או שסוף סוף ישן....).

  3. הטיפול הדינאמי – עקרונות הטיפול הדינאמי מבוססים על הניסיון להבין את המשאלות והקשיים       

      של ההורים כלפי תינוקם באופן כללי וכלפי בעיית השינה באופן ספציפי. הטיפול הדינאמי    מתמקד בהבנת אותם גורמים מודעים ולא מודעים להורים  שמעצבים את ההורות שלהם. הבנת המקורות הדינאמיים של ההתנהגות ההורית עשויים במקרים רבים להוביל לשינוי בתפישות, בתגובות הרגשיות ובהתנהגות ההורים עם הילד, ושינויים אלה מובילים לפתרון בעיית השינה. במקרים רבים ניתן לשלב טיפול דינאמי  עם טיפול התנהגותי ולהביא לשינוי ולפתרון בעיית השינה.