אולגה דוידסון ,דולה בכירה, מדריכת הכנה ללידה, בית שמש והסביבה

1. מבוא
בחרתי את הנושא על ניתוח קיסרי היות ובעיני והוא נושא מרתק. בשנים האחרונות חלה עליה משמעותית במספר ניתוחי הקיסרי לעומת שנים עברו. במידת הצורך, הניתוח מאפשר להוציא תינוק מרחם אימו תוך כמה דקות ועל ידי כך להציל את חייו. לאורך השנים הטכניקה משתפרת ובמצב חירום זו אופציה מצויינת. מה שפעם נחשב כמסכן חיים גם להיולדת וגם לעובר, נחשב היות לבטוח הרבה יותר עקב שיפור בתנאי ההרדמה והסטריליזציה ובמיומנויות המנתחים עצמם. כמו כן, ניתוח קיסרי הוא אופציה מצויינת במצבים בהם לא ניתן ללדת וגינאלית כמו למשל במצב בו יש שיליית פתח ועוד.
ישנן גם נשים שבוחרות לעבור ניתוח קיסרי יזום מסיבות שונות ועל כך גם כן אפרט בהמשך.
בעבודה זה אסקור היבטים שונים של הניתוח הקיסרי: גורמים, סוגי חתכים, סיבוכים, סוגי הרדמות ועוד, אך הדבר שלדעתי חובה עלינו כדולות לחקור זה את נושא הVBAC- ועליו אפרט בפרוייקט.

2. הגורמים לניתוח קיסרי
הגורמים לניתוח קיסרי הם רבים ומגוונים ומתחלקים ל-2 קטגוריות עיקריות: ניתוחים דחופים וניתוחים אלקטיביים (יזומים).

א.ניתוח קיסרי יזום.
ניתוח קיסרי אלקטיבי הוא ניתוח מוזמן מראש. תאריך הניתוח נקבע מספר שבועות מראש, וביום הניתוח האישה מגיעה לבית החולים ומנותחת. לידה בניתוח קיסרי אלקטיבי לא מתחילה אם כן בצירים או ירידת מים. מועד הניתוח נקבע בדרך כלל לסביבות שבוע 38 של ההריון, שלפניו בדרך כלל לא מתחילה לידה באופן ספונטני.
הסיבות לניתוח אלקטיבי מתחלקות לגורמים אמהיים וגורמים עובריים.

גורמים אמהיים
* יולדת לאחר חתך אורכי קודם- חתך אורכי (קלאסי) הוא חתך שכמעט ולא מאפשר לידה נרתיקית אחריו, היות ויש לו נטיה לקרוע את הרחם עקב מתיחה עזה של הרחם, ולכן בכל המקרים לאחר חתך אורכי- עושים קיסרי.
* מום ברחםעמוד שדרה תחתון שלא מאפשר לידה נרתיקיתאגן צר- מצבים בהם התינוק פשוט לא ייכנס לתעלת הלידה עקב מום בעמוד השדרה. למשל בעיוות חזק של עמוד השדרה.
* שליית פתח- מתרחש כאשר השילייה מחוברת לקירות הרחם באופן בו היא קרובה או מכסה כליל את צוואר הרחם. במידה והאישה לוחצת במצב זה, היא קורעת כלי דם שילייתיים ונוצר דימום מסיבי.
* מחלות אמהיות שונות כגון הרפס פעיל, HIV וכו'- לא מיילדים ואגינלית מחשש שהתינוק יידבק מהאם במחלות אלו. גם מחלות לא מדבקות מסויימות של האם כגון מומים לבבים.
* פחד מצירים ולידה- ישנם רופאים שמתחשבים בנשים שמפחדות מכאבי הלידה ובוחרות לעבור ניתוח עוד לפני תחילת הצירים. כיום יש נטיה שלא להסכים עם גישה זו עקב הסיבוכים הרבים שיכולים להיגרם מהניתוח. מדי שנה מחליטות אלפי נשים בישראל לחסוך לעצמן את צירי הלידה וללדת בניתוח קיסרי. הגינקולוגים טוענים שרבות מהן לא מביאות בחשבון את הסיבוכים שניתוח כזה עלול לגרום להן ולעובר. מצד שני, הם ניצבים חסרי אונים מול הביקוש המתגבר ללידות יזומות. "תוך זמן קצר נגיע לקריסת המערך המיילדותי בארץ. חדרי הניתוח פשוט לא יעמדו בעומס", מזהיר יושב ראש איגוד הגינקולוגים, פרופסור אליעזר שלו.
ד"ר אריה דרוגן, מנהל חדרי הלידה באגף נשים ויולדות של הקריה הרפואית רמב"ם, טוען שבבחירת לידה בניתוח קיסרי ע"י היולדת, מדובר, בסופו של דבר, בניסוי רפואי: "העובדה שכ-1% מכלל הנשים המגיעות ללידה מבקשות ללדת ע"י ניתוח קיסרי ללא הוריה רפואית, מרמזת על צורך של חלק מהיולדות לשלוט בתהליך הלידה בצורה מקסימלית.

"התפיסה הזו ניזונה מפחד מסיבוכים בלתי צפויים לעובר וסיבוכי לידה, כאשר בחלק מהמקרים הנזק לעובר הינו בלתי הפיך, וגם מהבטיחות היחסית של ניתוחים קיסריים בעידן המודרני.

"את פן הבטיחות (או אחוז הסיבוכים של ניתוחים קיסריים אלקטיביים ללא הוריה רפואית) אנו בודקים כעת כחלק ממחקר רב מרכזי.

"לכן, מבחינתנו, ניתוח קיסרי ללא הוריה רפואית מחייב חתימה על טופסי הסכמה מדעת מיוחדים, באישור ועדת הלסינקי לניסויים בבני אדם. אנחנו עושים ניתוחים קיסריים לבקשת היולדת וזאת המדיניות המחלקתית, אך מסבירים שמדובר בניסוי ובוודאי לא מעודדים את התהליך".

גורמים עובריים
* אי התאמה בין הראש לאגן (דיסטוציה)- ראש התינוק גדול ביחס לאגן האישה, ולא יוכל לעבור את הספינות. ניתן לבדוק זאת ע"י מדידות שנעשות בבדיקות אולטראסאונד.
* תינוק מאקרוזומי- תינוק גדול (מעל 4.5-4.250 קילו ותלוי במקרה). אחת הסיבות לתינוק מקרוזומי הוא מסיבוך שנגרם מסוכרת ההריון. לא מיילדים תינוקות מקרוזומיים מחשש שיהיה פרא כתפיים (הכתפיים יכולים להתקע בתעלת הלידה ועלול להיגרם נזק בלתי הפיך לכתף התינוק).
* עכוז, טרנסוורס- תינוק בעכוז הם תינוקות שהחלק המקדים שלהם באגן הוא העכוז במקום הראש. במצב קשה לא קל ליילד ואגינאלית אך בהחלט אפשרי עם הרופאהמיילדת הנכונה. בתי חולים מסויימים בארץ לא מוכנים לנסות ליילד עכוז בכלל אלא בניתוח קיסרי. טרנסוורס- מנח רוחב. התינוק מונח לרוחב הרחם בצורה אנכית לגוף האישה. במידה ולא יתהפך- ניתן ליילד רק בקיסרי.
*הריון מרובה עוברים- מבחינת בית החולים, הריון מרובה עוברים נחשב להריון בסיכון. רוב בתי החולים מיילדים תאומים בחדר הניתוח (אמנם ואגינאלית, למקרה שמשהו ישתבש). שלישיות נולדים כבר בניתוח באופן וודאי. (מיילדים תאומים ואגינאלית רק כשהתינוק הראשון מציג מצג ראש).

ב. ניתוח קיסרי חירום
כשמו כן הוא. מבוצע במצבי חירום ונועד להציל את חיי האם והיילוד. גם כאן ניתן לחלק את הגורמים ל-2 קבוצות עיקריות. גורמים אימהיים וגורמים עובריים.

גורמים אמהיים
* רעלת הריון קשה וחשש לCLAMPSIA-- רעלת הריון הינו סיבוך הריון הכולל 3 תסמינים: יתר לחץ דם, חלבון בשתן (מעל רמה מסויימת), פגיעה בתפקודי כבד, כליות וקרישה ובצקות קשות ברגליים, ידיים ופנים. סיבוך של רעלת הריון הוא פרכוסים. במידה והפרכוסים לא נפסקים והלידה הואגינאלית לא מתקדמת, עושים ניתוח. הטיפול לרעלת הריון זה ליילד את התינוק בזריזות ובמידה ולא מצליחים- עושים ניתוח קיסרי.
* חירום רפואי אמהי כגון דום לב- בו האימא לא שולטת ולא מודעת למצב.
* לידה שתקועה במשך הרבה מאוד זמן ולאחר שלידות מכשירניות כשלו כמו כן- יולדת שלוחצת במשך שעות רבות, או תקועה בשלב שני ארוך, מותשת, ובדרך כלל אין לה כבר כוח ללחיצות. דבר זה מקשה גם על העובר עצמו. במצב כזה מנסים לתינוק לצאת ע"י מכשירים שונים כמו ואקום ומלקחיים, אך אם גם זה כושל- הולכים לניתוח קיסרי.
* דימום מוגבר- עקב היפרדות שיליה, קרע ברחם, קרע בתעלת הלידה ועוד. דימום מסיבי זה מצב חירום שבמידה ולא מטופל תוך מספר דקות, יכול לגרום למות היולדת ומות העובר.

גורמים עובריים
* ירידת דופק דרסטית כשהתינוק רחוק מהיציאה- במקרים כאלה יש דקות שניות ספורות להוציא את התינוק ואין זמן לחכות שיצא ואגינאלית, ועל כן עושים קיסרי דחוף.
* צניחת חבל טבור- במקרים בהם שק מי השפיר נפקע בשטף ולא בטפטוף, חבל הטבור יכול לצנוח לנרתיק. אם יש לחץ של ראש התינוק על חבל הטבור הצנוח המצב מסוכן. זהו מצב חירום והיות ואספקת החמצן לעובר נפגעת. במידה והאישה לא מנותחת תוך מספר דקות יכול להיגרם נזק מוחי לתינוק.
* מים מקוניאליים המלווים בירידות דופק- מי שפיר מקוניאליים יכולים להעיד על מצוקה עוברית. במידה וזה מלווה במוניטור לא תקין של העובר יש להוציא את העובר בזריזות.
* היפרדות שיליה באחוזים גבוהים- היפרדות שיליה פתאומים גורמת לדימום מסיבי מהרחם וזוהי סיבה לניתוח חירום דחוף על מנת להציל את האם ואת התינוק.

3. סוגי הרדמות בניתוח קיסרי.
ישנם 3 סוגי הרדמות שנעשים בניתוח קיסרי: אפידורל, ספיינל, הרדמה כללית.
• אפידורל- שיטת אלחוש אשר מטרתה למגר כאבי צירים בזמן לידה. מחדירים מחט עד הקרום החיצוני של חוט השדרה ה-DURA ובדרך כלל מזריקים בפנים שני חומרים: הרדמה מקומית+ חומר נגד כאב. לרוב, האפידורל משפיע על ההיבט המוטורי וההיבט התחושתי. ואז, אין תחושה של כאבים אך יש גם שיתוק שרירים. היתרון באפידורל בניתוח קיסרי הוא שהאישה ערה לחלוטין ויכולה לקבל את ילדה.

• ספיינל- בהרדמה ספינלית חומרי ההרדמה מוזרקים לתוך שק הדורה, כלומר לתוך הנוזל הספינלי, באמצעות מחט דקה מאוד העוברת דרך הדורה אל הנוזל הספינלי באזור הגב התחתון. בהרדמה הספינלית, כמות החומר הדרוש לביצוע ניתוח קיסרי היא כעשירית מהכמות הנדרשת להרדמה אפידורלית. היא פועלת מהר מאוד ולא צריך להמתין זמן רב כדי להתחיל בניתוח. איכות ההרדמה היא כנראה טובה יותר, ואם היא מתבצעת בידיים מיומנות היא גם בטוחה מאוד".

• הרדמה כללית- הרדמה שנעשית בדרך כלל בניתוח קיסרי דחוף, כשאין זמן לבצע אפידורל וספיינל. המרדים מזריק חומר הרדמה לווריד האישה ומיד לאחר מכן מכניס לה צינור לוושט ומנשים אותה היות ובהרדמה כללית גם שרירי הנשימה נרדמים וללא הנשמה האישה מפסיקה לנשום. הרדמה כללית כרוכה בהתאוששות לא קלה לעומת אפידורל וספיינל, בהם האישה ערה ומבינה שהפכה להיות אמא.

4. אחוז ניתוחים קיסריים בארץ.
אחוז הלידות בישראל אשר מתבצעות בניתוח קיסרי נמצא בעלייה מתמדת. אם לפני כמה עשורים היה מדובר בכ15% מכלל הלידות בישראל, הרי שהיום כבר מדובר על יותר מ 20%, והיד עוד נטויה.
בישראל מתבצעים מדי שנה כ-28 אלף ניתוחים קיסריים. מספר זה מהווה 20% מכלל הלידות. לשם השוואה, בארה"ב שיעור הניתוחים הקיסריים בשנת 2006 עמד על 30% מכלל הלידות. בארץ כ- 44% מכלל הניתוחים הקיסריים הם ניתוחים חוזרים (בנשים שנותחו בעבר), והיתר הם ניתוח ראשון עבור אותה יולדת.
בשנות ה-60 שיעור הניתוחים הקיסריים היה כ-5% בלבד מכלל הלידות. מספר זה טיפס במהלך השנים, ועדיין נמצא במגמת עלייה מתונה, גם בעשור האחרון.

כיצד מתבצע הניתוח.
ראשית, ישנה הכנה לניתוח קיסרי. היולדת צריכה להיות בצום של כ-6 שעות לפני הניתוח ובנוסף לקבל סותרי חומצה (סודיום ציטרט).
לאחר שהצוות הרפואי סיים לבצע את כל ההכנות לקראת הניתוח, הכוללות הדרכה, פגישה עם המרדים, הכנסת עירוי וקטטר, הסרת שיער, הוצאת שיניים תותבות ועדשות, הורדת תכשיטים, חזיה ותחתונים, כיסוי בסדינים סטריליים, ולאחר שהוחדר חומר ההרדמה, יחל המנתח בביצוע הניתוח עצמו. (כמובן שבניתוח חירום אין פגישה עם המרדים והדרכה היות ואין זמן).
בתחילת הניתוח, המנתח יבצע חתך בקיר הבטן. הוא יסיט את שרירי הבטן מעט הצידה בכדי להגיע אל הרחם. כעת יבוצע חתך ברחם ממנו יצא התינוק.
החתך ברחם הוא לא בהכרח זהה לחתך בדופן הבטן, כלומר יתכן מצב בו יבוצע בקיר הבטן חתך רוחבי, והרחם יחתך דווקא לאורך. אולם, ברוב המקרים החתך בבטן יעשה לרוחב, בגובה קוו הביקיני. והרחם ייחתך לרוחב בסיגמנט התחתון. רוחב החתך הרוחבי הינו 10-12 ס"מ, בהתאם לגודל העובר ומצבים רפואיים שונים.
החתך האנכי (MIDLINE VERTICAL) יעשה רק במקרים של ניתוח חירום דחוף, משום שבדרך זו החילוץ של התינוק מהרחם מהיר יותר. הבעיה עם החיתוך האורכי הינה שהיא מגדילה את הסיכון לקרע ברחם בלידות הבאות, ולכן ממעטים לבצעה.
לאחר פתיחת הבטן, המנתח שואב את מי השפיר ומחלץ את התינוק מן הרחם. חבל הטבור נחתך, והשליה מוצאת מן הרחם. היולדת עשויה לחוש בשלב זה תחושה של משיכה. כעת, מועבר התינוק לבדיקה של רופא ילדים שנוכח בניתוח, ולטיפול ע"י מיילדת הכולל ניקוי, בדיקת אפגר, שקילה ועיטוף. לאחר מכן הוא יועבר לאם לרגעים ספורים (אם מתאפשר), אחריהם יעשה את דרכו עם אבא לתינוקיה.
החלק של הניתוח בו יוצא התינוק אורך בין 10-15 דקות, ולאחריהן מבצע המנתח סגירה של הרחם ותפירה, שנמשכים עוד כ 30 דקות. במידה ומדובר בניתוח אלקטיבי בו נכח האב או מלווה אחר, הוא יתבקש כעת לצאת מחדר הניתוח.
אחרי הוצאת התינוק ולפני התפירה, מבצעים בדיקה של הרחם.
כעת המנתח תופר את הפתח ברחם ואת דופן הרחם, ולבסוף סוגר את העור בסיכות או תפרים.
במהלך הניתוח ואחריו היולדת מקבלת פיטוצין לכיווץ הרחם.
מייד לאחר הניתוח מועברת היולדת לחדר התאוששות למספר שעות, בהן בודקים לה חום, לחץ דם, ומחברים אותה למוניטור שעוקב אחר פעימות הלב. כמו כן עוקבים אחרי מתן השתן וממשיכים לתת משככי כאבים דרך הוריד.

5. סוגי חתכים בניתוח קיסרי
ישנם 2 סוגים של חתכים שמתבצעים בניתוח קיסרי. סוג החתך נקבע על פי המצב של היולדת ושל העובר, האם זה ניתוח חירום או ניתוח יזום, ואיזה חתך נעשה בלידה הקודמת (אם היה ניתוח).

חתך רוחבי- החתך הנפוץ ביותר כיום. באזור התחתון של הרחם. יתרונותיו: קל לתפור אותו, הוא מדמם פחות, גורם לפחות הידבקויות באזור והוא עמיד יותר מכל סוגי החתכים האחרים בפני סכנה של קרע במהלך לידה נרתיקית בעתיד.מאפשר לידה רגילה בעתיד!
החסרונות- הניתוח אורך זמן רב יותר, אין גישה טובה לבטן עליונה ויש נטייה גדולה יותר של הידבקויות כגון שלפוחית, רחם ועוד. הידבקויות אלו גורמות לכאבים עזים לאחר הניתוח ולעיתים הדבר מצריך ניתוח נוסף על מנת לתקן את המצב.

חתך אורכי- נקרא גם "החתך הקלאסי" היות ובעבר רוב החתכים היו אורכיים, דבר שבגללו נטמע המושג: "פעם קיסרי-תמיד קיסרי". בחתך זה משתמשים בעיקר כשישנו קושי לחלץ את התינוק או כשמדובר בניתוח דחוף כשההריון עדיין צעיר והרחם קטן יותר. הסיכון לקרע של אזור הצלקת בחתך אורכי גבוה יותר מאשר בחתך רוחבי, ולכן ממליצים הרופאים שכל הלידות שלאחר הניתוח הזה יהיו בניתוח קיסרי.

6. סיבוכים של ניתוח קיסרי
הרוב המכריע של הניתוחים הקיסריים עוברים ללא סיבוכים וגם לא יהיו לנשים המנותחות סיבוכים מאוחרים. עם זאת, קיסרי הוא ניתוח בטן לכל דבר ועל כן ישנו הסיכוי שמשהו ילך לא כשורה.
הסיבוכים של ניתוח קיסרי מתחלקים ל-3 קבוצות עיקריות: סיבוכים אמהיים, סיבוכים עובריים וסיבוכים להריון הבא של אותה היולדת. על הגורמים השונים אפרט כעת.

סיבוכים אימהיים
• אשפוז חוזר- בדרך כלל תוך חודש מיום השחרור עקב זיהומים, כאבים, דימומים ועוד.
• כאבי בטן כרוניים- עקב הדבקויות שנוצרות כשהמעיים או איברים אחרים נדבקים לצלקת.
• פגיעה באיברים סמוכים- בעת חילוץ התינוק מהרחם, לעיתים המנתח פוגע בלי להתכוון באיברים שנמצאים בקרבת הרחם כגון שלפוחית השתן והמעיים, ובכך יוצרים נזק לאיברים אלה, שלעיתים רק בניתוח נוסף ניתן לתקנו.
• שיליה נעוצה- שליה נעוצה היא שליה שאינה נפרדת מן הרחם כולה או בחלקה, בשל השרשה לא תקינה וחדירה של ה-Placental VILLI לשריר הרחם ללא תיווך של דצידואה. קיימות דרגות חומרה שונות של שליה נעוצה בהתאם לעומק חדירת השליה לתוך שריר הרחם ולאיברים שכנים. כאשר השליה באה במגע שטחי עם שריר הרחם, מדובר ב-Placenta Accreta; כאשר השליה חודרת עמוק יותר לתוך שריר הרחם היא נקראת Placenta Increta; וכאשר השליה עוברת את שריר הרחם, כולל שכבת הסרוזה, היא נקראת Placenta percreta. במצב זה השליה יכולה לחדור לאיברים סמוכים, בדרך כלל לשלפוחית השתן. שליה נעוצה היא אחת הסיבות העיקריות לכריתת רחם דחופה במהלך לידה.
• דימום עם צורך במתן דם- עקב סיבוכיים שונים כגון היפרדות שילייה קריטית, קריעתו של הרחם וגורמים נוספים לעיתים נוצר איבוד דם חזק. על מנת להחזיר את הדם שבוזבז לגוף האישה נאלצים לתת לאישה מנות דם.
• סיבוכים בהרדמה- בין אם אפידוראלית ובין אם כללית.

סיבוכים עובריים
• בעיות נשימתיות- הרבה מהניתוחים המתוכננים הם לשבוע 38, וזמן זה לא תמיד מספיק על מנת שהריאות של התינוק יהיו בשלות מספיק. דבר זה גורם לעיתים לבעיות נשימתיות. בנוסף, נדיר יחסית, נגרם בשל אי ריקון ריאות היילוד מנוזלים, דבר אשר אינו קורה בלידה נרתיקית בשל הלחץ העצום בו מצוי העובר בתעלת הלידה. בשל כך, בכל לידה קיסרית נמצא רופא ילדים ליתר ביטחון.
• פגיעה בחילוץ- לעיתים יש פגיעה בתינוק עצמו בעת חילוצו. הדבר יכול להתבטא בחתכים, שברים, פגיעות עצביות ועוד.
• אסטמה בילדות- יש מחקרים שמוכיחים שתינוק שלא נדחף בתעלת הלידה ולא עבר את כל התהליך הזה, הוא בעל סיכוי גבוה יותר לפתח אסטמה בילדות.
• סיכוי לפתח סוכרת נעורים- מחקרים מוכיחים שתינוקות שנולדו בקיסרי, יש להם יותר סיכוי לחלות בסוכרת נעורים מאשר תינוקות שנולדו באופן ואגינלי.
• קיסרי עתידי לבת- על פי מחקרים שיצאו לאחרונה, ולדברי ד"ר קרלוס רוזנברג: "לבת שתיוולד בסקציה יש סיכוי גבוה יותר ללדת בניתוח קיסרי".
סיבוכים להריון הבא
• שלא יבוא במצג ראש בהריון הבא.
• קרע ברחם- קרע ברחם הינו היפרדות של דופן הרחם והנוזלים העוטפים אותם.קרע זה גורם לדימום רחמי משמעותי, מצוקה עוברית, צניחת או יציאת העובר, השיליה או שניהם לתוך חלל הבטן, ועשוי להביא לצורך בניתוח קיסרי ותפירת הרחם או כריתתו.
• שיליית פתח- הינו מצב בו השיליה מכסה את צוואר הרחם. הסיכון היחסי לשליית פתח בהריון לאחר ניתוח קיסרי הוא 1.5-3.5 לפי מחקרים שונים. שיליית פתח כרוכה בניתוח קיסרי חוזר, בסיכון לדימום, צורך במתן דם ולידות מוקדמות.
• שילייה נעוצה- לעיתים ננעצת השיליה עמוק בתוך שריר הרחם באופן שלא ניתן להפרידה מ"מיטתה" (שיליה נעוצה - Placenta accreta). דימום רב המסכן את חיי היולדת במקרה זה מחייב עירוי מוצרי דם, ואף כריתת הרחם כדי לעצור את מקור הדימום. לאחר ניתוח קיסרי השיליה יכולה להינעץ בצלקת של הניתוח הקודם ולגרום לקרע ברחם.ישנה עליה בסיכון לשילייה נעוצה ככל שמספר הניתוחים הקיסריים עולה.
• דימומים- עקב סיבות שונות. אחת הסיבות למשל היא קרע ברחם.
• לידות מוקדמות
• משקל נמוך בלידה
• סטילבר- סיכוי למוות תוך רחמי פי שניים יותר מאשר נשים ללא צלקת מניתוח קודם.

7. השפעות קיסרי על הבונדינג, על ההנקה ועל דימוי הגוף של האישה
כשעה וחצי לאחר הלידה, יש חלון הזדמנויות נדיר שלא יחזור לעולם עוד: התאהבות האמא ותינוקה האחד בשני. גם האמא וגם התינוק מוצפים ברמות הורמונים (אוקסיטוצין, אנדורפינים) שלא יהיו גבוהות מאלה באף רגע בחיים יותר. אבל מה, כשאישה לאחר ניתוח קיסרי כאובה, עייפה, מחוברת להמון צינורות, מתמודדות עם תופעות לוואי של ההרדמה זה כמובן מפריע להיקשרות, לבונדינג בין שניהם.
לניתוח הקיסרי יש השפעה שלילית לא רק על הבונדינג בין האמא לתינוקה אלא גם על ההנקה. מיד לאחר הניתוח האמא נלקחת לחדר התאוששות ובכך, רוב הפעמים, נמנעת ההנקה הראשונה. גם במקרים בהם כן יש הנקה, היות וההנקה משחררת איתה גלים של אוקסיטוצין (הורמון שאחראי להתכווצות הרחם) האישה יכולה להיות כאובה עוד יותר, כי לא מספיק שהיא עברה ניתוח בטן גדול, אלא בזמן הנקה מתווסף לזה כאב נוסף. דבר זה יכול להרתיע נשים רבות שלא להניק עקב החשש מהכאבים שייגרמו להן. חשוב להעניק עזרה ליולדת!!! עם הדרכה נכונה על תנוחות מתאימות לנשים אחרי ניתוח קיסרי, ועל התמודדות נכונה, אפשר ליצור בונדינג והנקה מעולים.
כמו כן, לאחר הניתוח תנועתיות האישה מוגבלת עקב כאביה וחוסר הנוחות שלה. כידוע, איכות ההנקה נקבעת לפי ההנקה בימים הראשונים לאחר הלידה. במידה והאישה נמצאת לבדה, ללא עזרת ותמיכת הסובבים ההנקה תיפגע.

VBAC-=לנל"ק=לידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי
"פעם קיסרי-תמיד קיסרי" הינו משפט שהיה שגור בפי אנשים רבים לאורך שנים. ואולם, מחקרים הוכיחו שדווקא לידה נרתיקית היא בטוחה יותר מאשר קיסרי חוזר ומאשר סיבוכי קיסרי חוזר.
ממה הרופאים מפחדים כל כך? ובכן, זה לא סתם. לאחר קיסרי נוצרת ברחם רקמת צלקת השונה משאר הרקמות ברחם. לקראת סוף ההריון ובזמן צירי הלידה הרחם מאוד נמתח, וכמוהו גם אזור הצלקת, והרופאים מפחדים שזה יגיע לקרע ברחם שיכול להיגמר באיבוד דם, מתן מנות דם ובמקרים קיצוניים לכריתת רחם על מנת להציל את היולדת.
בשנים האחרונות המחקרים הוכיחו שרק במקרים מועטים הרחם ייקרע ושמרבית הלידות יעברו בשלום. יותר מכך, הסיכון בלעשות חתך נוסף באזור צלקתי הוא יותר גדול.
לידת VBAC מלווה ברוב בתי החולים במעקב צמוד והתייחסות שונה מאשר בלידה רגילה. חלק מן המאפיינים של לידה כזו יכולים להיות:
• ניטור רציף - אחת האינדיקציות הראשונות לקרע ברחם עשויה להיות שיבושים בדופק העובר, ולכן ברוב חדרי הלידה, הניטור בלידת VBAC ייעשה במהלך כל הלידה באופן רציף, או כמעט רציף.
• פתיחת וריד - מתוך מחשבה לקצר תהליכים במקרה שיצטרכו להעביר את היולדת לניתוח קיסרי חירום ללא דיחוי, בד"כ פותחים וריד לעירוי מייד עם הגעת היולדת לחדר הלידה.
• הימנעות מזירוז - חומרים מזרזים ובעיקר פרוסטגלנדינים בג'ל, ידועים כגורמים המגבירים את הסיכוי לקרע ברחם. מכאן שבמידת האפשר, לא יבוצע זירוז לידה במהלך לנל"ק.
• פחות סבלנות מצד הצוות הרפואי - לנל"ק שמתארך יעורר את חשדו של צוות המיילדות והרופאים, וייתכן שיופעל על היולדת לחץ (סמוי או גלוי) ללכת לניתוח חוזר.
• לידה איטית מאוד - לידות ויב"ק רבות הן איטיות מאוד. אם הלידה הקודמת בניתוח לא התקדמה מעבר לפתיחה של 5 סנטימטרים, הלידה נחשבת ללידה ראשונה, ולכן היא עשויה להיות ארוכה, בעיקר בשלב הלטנטי שלה.
• לחץ באזור הצלקת - חלק מן הנשים לאחר ניתוח קיסרי חשות בצלקת במהלך ההריון שלאחריו, ובעיקר בזמן הלידה. כל עוד התחושה היא של לחץ בלבד, אין סיבה לדאגה, אך אם מדובר בכאבים חדים, הדבר עלול להיגרם עקב קרע ברחם בהתהוות. במקרה כזה חשוב לדווח על הכאב ולהגיע לבית חולים מייד.
מהם היתרונות ליולדת בלנל"ק לעומת ניתוח קיסרי חוזר?
• התאוששות קצרה יותר מניתוח- לידה רגילה תמיד עדיפה על ניתוח. גם הכאבים לא אותם כאבים, האשפוז קצר יותר וההחלמה באופן כללי הרבה יותר טובה.
• מניעת צלקת נוספת ברחם- לאחר קיסרי קודם, כבר ישנה רקמת צלקת ברחם. צלקת נוספת תגרור טראומה נוספת לרחם. מה גם שהחתך הנוסף יתבצע על הצלקת הקודמת בדרך כלל והרקמה תהיה הרבה יותר חזקה ותהיה מועדת לפורענות לקרעים.
• סיכון קטן יותר לזיהומים- כי אין חתכים והתעסקות עם איברים פנימיים נוספים.
• הנקה ובונדינג טובים יותר- כשלאמא פחות כואב ותנועתה לא מוגבלת עקב כאבים היא יכולה להתפנות להיות עם תינוקה הרך בלי שום הפרעה מסביב.
כשרוצים ללדת ואגינאלית לאחר קיסרי יש לקחת גורמים רבים בחשבון. דבר ראשון כמובן את מצבה של היולדת. לא כל יולדת יכולה ללדת ואגינאלית לאחר קיסרי.
- בדרך כלל רק אישה עם חתך רוחבי קודם תוכל ללדת ואגינאלית (לא יותר מ-2 קיסריים קודמים עם חתך רוחב) ולא עם חתך אורכי קודם.
- אין ליולדת בעיות רפואיות חמורות.
- התינוק בגודל תקין ובמצג ראש.
- אם הסיבה לניתוח קיסרי לא חוזרת על עצמה בהריון הנוכחי.
גורם נוסף שיש לקחת בחשבון הוא המקום בו רוצים ללדת. ישנם בתי חולים בעלי אחוזים גבוהים יותר של לידות לנל"ק וישנם פחות. להלן נתונים של בתי חולים בארץ נכון לשנת 2010:

בית החולים % שיעור ניתוחים קיסריים TOLAC % VBAC % TOLAC*VBAC %
5. פוריה- טבריה 16.5 86 87 74.82
9. שערי-צדק - ירושלים 12 87 79 68.73
25. וולפסון – חולון 19.5 68 86 58.48
18. לניאדו – נתניה 18 75 74 55.5
19. הדסה הר-הצופים – ירושלים 20 58.5 93 54.405
17. הדסה עין-כרם – ירושלים 21.5 67 80 53.6
1. האנגלי – נצרת 20.5 90 54 48.6
15. העמק – עפולה 23.5 49 96 47.04
13. שיבא - תל-השומר 24.5 63 67 42.21
2. כרמל – חיפה 22.5 57 74 42.18
8. יוספטל – אילת 20 51 78 39.78
14. גלילי מערבי – נהריה 25.5 61 65 39.65
4. אסף הרופא – צריפין 19.5 59 59 34.81
24. בני ציון – חיפה 26 68 51 34.68
6. הלל יפה – חדרה 23.5 100 24 24
20. ברזילי – אשקלון 19.5 43 37 15.91
16. חיפה - רמב"ם 31 36 31 11.16
3. קפלן – רחובות 19.5 50-80 תלוי בסיבה לניתוח הקודם ובתנאי הלידה בהריון הנוכחי
7. רבקה זיו – צפת 21
10. ליס - תל אביב 23.5
11. מעיני הישועה - בני-ברק 11 80
40-50 לאחר ניתוח יחיד
לאחר שני ניתוחים
12. מאיר - כפר סבא 18.5
21. סורוקה - באר-שבע 18
22. רבין- פתח תקווה 21
23. ביקור חולים – ירושלים 9 80

* הנתונים המופיעים בטבלה נלקחו מתוך המצגת של החברה הישראלית לרפואת האם והעובר, שם מופיעים בתי החולים בסדר אקראי. זהות בתי החולים פוענחה לאחר הצלבת נתוני מספר הלידות בבתי החולים כפי שנמסרו ממשרד הבריאות ועל כן ייתכנו טעויות בהצלבת הנתונים.
מה יעלה את הסיכויים של יולדת ללדת בלנל"ק?
• צוות שמעודד VBAC ולא מתנגד לו (תלוי הרבה גם בבית החולים)
• לנסות להימנע מהרדמה אפידוראלית מסיבות רבות:
- אפידורל לא מאפשר ליולדת להרגיש כאבים המרמזים על קריעת רחם.
- אפידורל מעכב את השלב השני בלידה ואם הוא יתעכב יותר מדי, בגלל שזה ניסיון ללנל"ק הצוות יעדיף ללכת לניתוח קיסרי.
- באופן כללי אפידורל מוריד את הסיכוי ללידה נרתיקית בכ-10%, והאחוז עולה כשמדובר בלנל"ק.
• חיבור רציף למוניטור עוברי.
מי לא יכולה ללדת בלידה נרתיקית לאחר קיסרי?
• מצג שהוא לא ראש
• מצב של שיליית פתח
• מצב של שיליה נעוצה באזור של הצלקת הקודמת
• הערכת משקל עובר מעל 4 קילו
• אישה עם צלקת אורכית

8. התאוששות מניתוח קיסרי
לאחר הניתוח עצמו היולדת מועברת לחדר התאוששות ושם בודקים את סימניה החיוניים. בדרך כלל, בשלב זה היולדת עוד לא חשה כאבים כלל עקב ההרדמה שעוד לא הספיקה לפוג.
לאחר מספר שעות האישה מועברת לחדר במחלקת יולדות. ניתוח קיסרי הוא ניתוח בטן לכל דבר ועל כן האישה תרגיש כאבים בבטן (בעיקר באזור הצלקת), בחילות, כאבי גב עקב החלשות שרירי הבטן, התכווצויות רחם בעיקר בזמן הנקה שיהיו כואבות יותר מבדרך כלל עקב הניתוח.
תוך 6 עד 12 שעות מהניתוח צוות בית החולים יבוא להקים את היולדת מהמיטה ויעזור לה להתקלח.
אורך האישפוז הוא ארוך מאשר בלידה רגילה ואורכו נע בין 4-6 ימים בהתאם להרגשה הכללית של האישה ולסוג הניתוח (דחוףאלקטיבי).
לדברי דוקטור גיא גוטמן, מומחה למיילדות, פוריות וגינקולוגיה בבית החולים ליולדות ליס:
"כ- 12 שעות מהניתוח ניתן לחזור לאכילה ושתייה. יש להימנע משתיית משקאות מוגזים בימים הראשונים. הארוחות הראשונות צריכות להיות קלות (ירקות, פירות , גבינות, מרקים) ולאחר יציאת צואה ראשונה ניתן לעבור לתזונה רגילה. כדאי לנסות ולהימנע מעצירות ע"י שתייה מרובה וניתן להוסיף את אחד מתוספי המזון הטבעיים המונעים עצירות. כדאי לשוב וליטול ברזל בכדורים למשך 6 שבועות גם לאחר ניתוח קיסרי.

בזמן הניתוח מוכנס קטטר לשלפוחית השתן, ובד"כ הקטטר נשלף 12 שעות לאחר הניתוח ולאחר שהיולדת מצליחה להתהלך ולהגיע לשירותים בכוחות עצמה. אין טעם לשלוף הקטטר בטרם היולדת ניידת לחלוטין משום שאז פעולת ההשתנה דורשת שימוש בסיר.
אי-הנוחות הכרוכה בקטטר או בשליפתו בד"כ מינימלית.

הימים הראשונים כרוכים בכאבים בהם ניתן לטפל בכל התרופות לשיכוך כאבים הבטוחות בהנקה (אקמול,אופטלגין אדוויל וכו'). לעיתים מקור הכאב הוא התכווצות הרחם (כמו בלידה רגילה) ולכאב זה יש נטייה להחמיר בזמן הנקה, משום התכווצות רחם מוגברת בהנקה. זהו תהליך נורמלי ותקין וניתן ליטול תרופות משככות כאב לפני ההנקה. בד"כ התופעה חולפת תוך מספר ימים, שהרחם חוזר לגודלו הרגיל והמכווץ.

לעיתים ניתן לחוש בכאב באזור הכתפיים. כאב זה נובע מגירוי הסרעפת בדם-גם כן זוהי תופעה נורמלית שחולפת.

משך האשפוז לאחר ניתוח קיסרי הוא בד"כ בין 3 ל5 ימים. הכאבים הולכים ופוחתים בהדרגה ורוב היולדות מרגישות טוב, אם כי בהתחשב בעובדה שבניתוח קיסרי בד"כ כמות הדימום כפולה מאשר בלידה רגילה, ועל כן לעיתים קרובות ניתן להבחין בחיוורון, דופק מהיר וחולשה ".

9. אחרית דבר
לאחר שחקרתי רבות את נושא הניתוח הקיסרי הבנתי עד כמה הבחירה שלי בנושא הייתה נכונה.
גם לאחר למידת נקודות ופרטים חדשים, דעתי נשארה איתנה: לידה ואגינאלית היא האופציה הראשונה והמועדפת וניתוח קיסרי אמור להיעשות רק במצבי חירום ולא לפי בקשת היולדת.
גם בנושא הVBAC דעתי רק התחזקה: VBAC הינה לידה הרבה יותר בטוחה מאשר קיסרי חוזר על סיבוכיו.
בנוסף לעבודתי זו, ביקשתי מנשים שעברו ניתוח קיסרי למלא שאלון המפרט את הסיבות לניתוח, האם היו סיבוכים ומה הן חושבות על הניתוח בדיעבד.
90% מהנשים ענו שהן לא ממליצות לאף אחת לעבור ניתוח קיסרי אלקטיבי.
מ' הוסיפה ואמרה: "אני שונאת ניתוח קיסרי! אין כמו לידה ואגינאלית- כך את מרגישה את חוויית הלידה, ישנם פחות סיבוכים וזה הכי בריא לך ולרחם שלך" בנוסף מ' אמרה: "4 פעמים אמרו לי הרופאים שאני צריכה לעשות קיסרי וסירבתי. ביקשתי שנחכה עוד (התינוקת לא הייתה מספיק נמוכה כדי ליילד אותי ואגינאלית ועם דופק נמוך לסירוגין). כ"כ פחדתי מהניתוח".
י' לעומת זאת אמרה: " לי הניתוח עבר מאוד קל ואני שוקלת את הלידות הבאות לבצע בניתוח קיסרי. ידעתי לקראת מה אני הולכת. הוסבר לי כל התהליך בזמן הניתוח וההחלמה הייתה קלה ומהירה".
לאורך שנים רבות נושא זה מהווה דילמות רבות למומחים ברחבי הארץ וכמו כן לנשים לפני לידה. אני סבורה שחוקרים רבים במרוץ השנים יגיעו לאותה המסקנה שאליה אני הגעתי- אין אופציה טובה יותר מלידה ואגינלית.

10.ביבליוגרפיה
http://www.michlal.co.il/
ויקיפדיה
http://www.themedical.co.il/Article.aspx?itemID=2965
אתרו של ד"ר קרלוס רוזנברג והחומר שהוא העביר בקורס דולות של בית הספר אומנות הלידה: http://www.harechem.com/
http://www.machonorly.com/91465/%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97-%D7%A7%D7%99%D7%A1%D7%A8%D7%99-%D7%A2%D7%9C-%D7%A4%D7%99-%D7%91%D7%A7%D7%A9%D7%AA-%D7%94%D7%99%D7%95%D7%9C%D7%93%D7%AA
http://www.infomed.co.il/disease-991/%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%95%D7%AA%20%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%A7%D7%95%D7%99%D7%99%D7%9D%20%D7%91%D7%A9%D7%99%D7%9C%D7%99%D7%94/
http://www.vbac-israel.co.il/vbac-main/maternal-outcome.html
http://www.dulot.co.il/ziv/show.asp?art=24&t=l
http://www.beok.co.il/Category/Article/8004/%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97+%D7%A7%D7%99%D7%A1%D7%A8%D7%99+-+%D7%99%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%95%D7%AA+%D7%95%D7%97%D7%A1%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%95%D7%AA
http://www.onlife.co.il/%D7%9E%D7%A9%D7%A4%D7%97%D7%94/%D7%94%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%93%D7%94/118/%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97-%D7%A7%D7%99%D7%A1%D7%A8%D7%99-%D7%9B%D7%91%D7%A7%D7%A9%D7%AA%D7%9A
http://www.o-mama.co.il/newsarticle/22779,3236,24325.aspx


כל הזכויות שמורות ©	צרו קשר	קורס דולות	שיווק באינטרנט	לידה הריון	תקנון והצהרת פרטיות	הקמת אתרים